Cáncer De Páncreas: Signos Y Síntomas, Estadios Y Grados, Tratamiento Del Cáncer De Páncreas

2024 Autor: Josephine Shorter | [email protected]. Última modificación: 2024-01-07 17:50

Causas, síntomas y tratamiento del cáncer de páncreas

¿Qué es el cáncer de páncreas?

El cáncer de páncreas es una de las neoplasias malignas del páncreas, que es un crecimiento tumoral de células atípicas del epitelio glandular o escamoso que recubre los elementos acinares o el sistema ductal. A pesar de los logros de la medicina moderna en el diagnóstico y tratamiento de enfermedades oncológicas, el cáncer de páncreas sigue siendo uno de los problemas no resueltos de la oncología. Esto se debe a las peculiaridades de la ubicación anatómica del órgano en combinación con el desarrollo y la progresión bastante rápidos de su transformación tumoral.

Según estadísticas de diversas fuentes, la prevalencia de cáncer de páncreas es de 9 a 11 casos por cada 100 mil habitantes. La mayoría de las personas de mediana y mayor edad están enfermas: de 40 a 75 años. Hay casos de la enfermedad a una edad más temprana y más avanzada. La población masculina está enferma casi el doble que la femenina. El cáncer de páncreas es mucho más común en los países desarrollados de Europa, América del Norte, Rusia, Canadá que en los países africanos, sudamericanos y asiáticos.

La frecuencia de lesiones por proceso oncológico en diferentes partes del páncreas no es la misma. En más del 90% de los casos, se diagnostican tumores con localización en la cabeza del órgano. El 10% restante se distribuye uniformemente entre el cuerpo y la cola del páncreas. En cuanto a los tipos específicos de cáncer, dependen del sustrato celular primario del tumor y pueden ser los siguientes:

• Adenocarcinoma ductal (incidencia del 75% al 90%);
• Adenocarcinoma de células gigantes (la prevalencia es de alrededor del 6%);
• Carcinoma de células escamosas glandular (registrado en el 3-4% de los pacientes);
• Adenocarcinoma mucinoso (incidencia 1-3%);
• Tipos raros de tumores cancerosos de los tejidos pancreáticos: insuloma, glucagonoma, gastrinoma (no ocupan más del 1% en las estadísticas generales).

La mayoría de los casos de cáncer de páncreas, independientemente del tipo histológico y la ubicación del foco del tumor, se diagnostican cuando alcanzan un tamaño de 4-5 cm. ¡Y tales parámetros se caracterizan por una violación de la estructura del órgano, la germinación de formaciones anatómicas importantes, metástasis regional y distante!

¿Cuánto tiempo viven las personas con cáncer de páncreas?

La enfermedad pertenece a la categoría de patología más grave, ya que es bastante difícil de diagnosticar en las primeras etapas de desarrollo. Las tecnologías quirúrgicas y la quimioterapia, realizadas según un programa de tratamiento oncológico radical, no siempre son bien toleradas por los pacientes debido al trauma y la agresividad hacia el cuerpo. La combinación de todos estos factores minimiza las posibilidades de supervivencia del paciente. La esperanza de vida media (media) entre las personas con cáncer de páncreas establecido es de 6 meses a un año. No más del 1-5% de los pacientes logran sobrevivir a la línea de cinco años.

La enfermedad detectada en etapas tempranas tiene un pronóstico algo más favorable, pero dependen poco de la puntualidad del tratamiento. La operación, debido a su gran complejidad, suele terminar con la muerte en el postoperatorio temprano o tardío.

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Estos datos decepcionantes elevan el cáncer de páncreas a una categoría especial de enfermedades oncológicas. Ningún otro tipo de cáncer tiene estadísticas tan tristes. En los últimos años se ha observado una tendencia al aumento de la tasa de incidencia manteniendo malos indicadores de diagnóstico precoz. En el 85-90% de los casos, la enfermedad se encuentra en las últimas etapas, cuando la cura se vuelve imposible. El diagnóstico temprano de la enfermedad se ve obstaculizado por el largo curso asintomático del cáncer y su ubicación profunda con localización retroperitoneal, lo que lo hace invisible incluso para los métodos de investigación más modernos. La detección temprana del cáncer de páncreas es a menudo una coincidencia en los procedimientos de diagnóstico de otras enfermedades.

Contenido:

• Los síntomas del cáncer de páncreas
• Causas del cáncer de páncreas
• Grados de cáncer de páncreas
• Diagnóstico del cáncer de páncreas
• Cáncer de páncreas con metástasis
• Tratamiento del cáncer de páncreas
• Nutrición del cáncer de páncreas

Los síntomas del cáncer de páncreas

A pesar de los malos indicadores estadísticos del cáncer de páncreas, en ningún caso debemos abandonar la lucha contra él. Después de todo, ese camino definitivamente será un callejón sin salida. El diagnóstico temprano de la enfermedad puede ayudar a la persona enferma a ingresar al 1-5% de los pacientes con una tasa de supervivencia de cinco años. Después de todo, hay casos de esperanza de vida después de un diagnóstico establecido de cáncer de páncreas y más de diez años.

Por tanto, la desesperación es inaceptable. El estado de alerta habitual, que no debe ser maníaco, combinado con una actitud atenta a todos los cambios en el cuerpo, ayudará a identificar la enfermedad en las primeras etapas y tomar medidas activas para combatirla.

Los síntomas del cáncer de páncreas incluyen:

• Dolor epigástrico y profundo en la zona lumbar e hipocondrio izquierdo. Puede tener diferentes intensidades. Su aparición marca la progresión de la enfermedad. La dependencia es directamente proporcional: cuanto más intenso es el síndrome de dolor, más difícil es la etapa del proceso patológico;
• Pérdida de apetito. Ocurre prácticamente desde las primeras etapas de la enfermedad y aumenta gradualmente;
• Los síntomas de la diabetes mellitus son sed, boca seca persistente, poliuria (un aumento en la cantidad de orina diaria). La manifestación del cáncer de páncreas en el 15% de los casos ocurre precisamente por tales síntomas;
• Tromboflebitis frecuente de las extremidades inferiores. En ocasiones, la primera manifestación del cáncer de páncreas es la inflamación persistente o recurrente de las venas superficiales de las extremidades inferiores sin motivo aparente (ausencia de varices, lesiones u otros factores de riesgo para el desarrollo de patología vascular);
• Agrandamiento del abdomen. Rara vez actúa como el primer signo de la enfermedad, pero en casos avanzados siempre ocurre. La aparición de tal síntoma se asocia con lesiones metastásicas del peritoneo (carcinomatosis) y la acumulación de líquido ascítico en la cavidad abdominal.

Los primeros signos de cáncer de páncreas

Los primeros signos incluyen:

• Distensión y malestar en el estómago (región epigástrica). Se refiere a los primeros signos de la enfermedad, observados en más del 30% de los pacientes;
• El malestar y la debilidad general desmotivada es otro síntoma temprano de la enfermedad en el 25% de los casos;
• Pérdida de peso sin motivo aparente. El 98% de los pacientes notan este síntoma;
• Náuseas con vómitos intermitentes y otros trastornos digestivos. Este síntoma se observa en el 45-50% de los casos;
• Amarillez de la piel. Uno de los signos más frecuentes y únicos de la enfermedad (en el 65% de los casos) con la localización del proceso tumoral en la cabeza del órgano. La ictericia es de naturaleza mecánica y se produce como resultado de la compresión del conducto biliar común, que atraviesa el grosor del tejido pancreático. El color amarillento de la piel puede aparecer incluso con un tumor pequeño, mientras que todavía no va más allá del órgano. Pero en la mayoría de los casos, la presencia de los primeros síntomas de la enfermedad en forma de ictericia caracteriza las formas graves de cáncer;

Causas del cáncer de páncreas

Hablando del cáncer de páncreas en general, podemos decir que es una enfermedad polietiológica. Muchos factores dirigidos de manera diferente pueden actuar como sus causas. Sea lo que sea, las consecuencias de la influencia patológica en los tejidos del páncreas terminan en la derrota del ADN celular. Como resultado, hay una mutación de los genes de las células epiteliales, glandulares o endocrinas responsables de desencadenar su apoptosis (muerte programada). En última instancia, las células adquieren propiedades anormales, se vuelven completamente diferentes de las sanas, pierden la capacidad de realizar sus funciones y comienzan a dividirse incontrolablemente mientras el cuerpo esté vivo.

Tales mutaciones del material celular genético son capaces de desencadenar:

• Pancreatitis crónica. Casi todos los pacientes con cáncer de páncreas tienen antecedentes de esta enfermedad. La existencia prolongada del proceso inflamatorio se acompaña de la formación de una gran cantidad de radicales libres y otros productos de la peroxidación lipídica. Acumulándose en los tejidos, pueden causar daño al material genético de los tejidos del páncreas;
• Predisposición genética y mutaciones congénitas de los genes p53 y K-ras;
• De fumar. Se ha observado la relación entre el tabaquismo maligno y la incidencia de transformación cancerosa de las células pancreáticas;
• El predominio de los alimentos cárnicos en la dieta durante mucho tiempo. Este tipo de nutrición es notado por aproximadamente el 80% de los pacientes;
• Virus oncogénicos. Su papel en la iniciación de mutaciones no está establecido con precisión y está en estudio;
• Carcinógenos químicos y físicos. Pueden ingresar al cuerpo desde el medio ambiente a través del aire, los alimentos y el agua. Como regla general, los carcinógenos están representados por pesticidas, herbicidas, partículas químicas domésticas, derivados de bencidina, radiaciones ionizantes y sales de metales pesados;
• La influencia del alcohol. No existe una relación directa entre el cáncer de páncreas y el abuso de alcohol. Pero si tenemos en cuenta que el alcohol actúa como uno de los principales culpables de la pancreatitis crónica, entonces un efecto indirecto sobre la aparición de lesiones cancerosas de los tejidos pancreáticos puede considerarse bastante probado.

Hecho interesante. Los científicos han descubierto que en el 95% de los pacientes con cáncer de páncreas, Helicobacter Pilori está presente en el estómago. Hasta ahora, solo se ha demostrado su papel en la aparición de la úlcera duodenal. Pero muchos grandes centros médicos continúan realizando investigaciones en esta dirección. Queda por esperar que los experimentos determinen la verdadera capacidad de este patógeno para causar daño al ADN de las células pancreáticas.

Ver también: otras causas de cáncer y factores de riesgo

Grados de cáncer de páncreas

La estadificación del cáncer de páncreas es importante. Esta información es relevante para determinar las tácticas y el plan de tratamiento. No confunda el concepto de "etapa del proceso oncológico" con el concepto de "grupo clínico" de la enfermedad. Si el primero refleja el grado de daño y la diseminación del tumor, el segundo habla de la actitud del paciente hacia el tratamiento. Es más relevante considerar la puesta en escena del proceso, que está representada por cuatro grados.

1er grado

Desde un punto de vista anatómico y clínico, el primer grado de cáncer de páncreas debe dividirse en tres tipos:

• Etapa 0 (cero). Es designado por el término latino carcinoma in situ. Se caracteriza por la diseminación del tumor dentro de la membrana basal de la capa celular a partir de la cual se desarrolla. Tal tumor no causa ninguna manifestación ni reordenamiento estructural del órgano y no es capaz de metástasis;
• Etapa 1A. El tumor invade la membrana basal y alcanza los 2 cm de tamaño;
• Etapa 1B. El tamaño del tumor supera los 2 cm, pero tiene una ubicación estrictamente intraorgánica, no desarrolla estructuras anatómicas importantes y no tiene metástasis.

2do grado

La base de la segunda etapa del cáncer de páncreas es la salida del foco del tumor fuera del órgano. Se distinguen los siguientes grados de la segunda etapa:

• 2A - el foco primario del tumor es la invasión de estructuras anatómicas vitales (coledoc, duodeno, vasos mesentéricos, celulosa, ligamentos, etc.). En este caso, no se registran metástasis;
• 2B: el tumor primario sobrepasa o permanece en el grosor del páncreas, pero hay metástasis a los ganglios linfáticos extraorgánicos de primer orden.

Grado 3

Esta etapa se basa en la diseminación metastásica del tumor a los ganglios linfáticos regionales de segundo y tercer orden. En este caso, las metástasis pueden registrarse en los ganglios paraaórticos, retroperitoneales y también linfáticos a lo largo de las arterias y venas mesentéricas superiores, portales y hepáticas comunes. Al mismo tiempo, el propio tumor primario se extiende mucho más allá del órgano, invadiendo el estómago, el duodeno y los vasos sanguíneos.

4 grados

La forma más grave y desesperada de cualquier cáncer, incluido el cáncer de páncreas. Se caracteriza por una amplia diseminación del tumor primario a todos los órganos cercanos, metástasis a todos los colectores linfáticos. La característica distintiva más importante del estadio 4 son las metástasis en órganos distantes (hígado, pulmones, etc.).

Diagnóstico del cáncer de páncreas

No siempre es fácil sospechar y confirmar un diagnóstico de cáncer de páncreas. Esto es especialmente cierto en relación con las primeras etapas de la enfermedad, cuando el tamaño del tumor no supera los 1-2 cm.

Para el diagnóstico se utilizan:

• Ecografía. Su realización implica el examen de todos los órganos de la cavidad abdominal y el espacio retroperitoneal. Se presta especial atención al páncreas. Una de las claves del contenido informativo de la ecografía en el diagnóstico de cáncer es el estricto cumplimiento de las reglas de preparación. Después de todo, el órgano está ubicado lo suficientemente profundo y es difícil de estudiar debido a la acumulación de gases en el colon transverso;
• Investigación tomográfica. De este grupo de métodos de diagnóstico se utilizan imágenes por resonancia magnética y computarizada (TC y RM). Se debe dar preferencia al segundo estudio, ya que visualiza mejor las estructuras de los tejidos blandos, a los que pertenece el páncreas. El método actual se ha convertido en el estándar de oro para diagnosticar el cáncer en las primeras etapas. También le permite determinar la presencia de metástasis en los ganglios linfáticos regionales y otros órganos;
• Análisis de sangre para marcadores tumorales. Este método de diagnóstico se basa en la determinación inmunohistoquímica en sangre de la concentración de moléculas de proteínas específicas y antígenos, que son producidos por los tumores de cáncer de páncreas. Estos incluyen marcadores tumorales: CA 19-9 y CEA o antígeno embrionario de cáncer. Sus estándares los establece el laboratorio específico que realiza el análisis, en función de los reactivos utilizados. La tasa debe indicarse junto al resultado del indicador resultante;
• CPRE es una abreviatura del nombre completo del método de colangiopancreatografía retrógrada endoscópica. Este método de diagnóstico no puede establecer un diagnóstico de cáncer de páncreas. Pero se usa para excluir la presencia de cálculos en los conductos biliares, que también pueden causar ictericia obstructiva. Y se refiere a uno de los principales síntomas del proceso canceroso en la cabeza del órgano;
• Biopsia de páncreas. La única forma confiable de diagnosticar el cáncer puede ser un examen histológico del área patológicamente alterada. La realización de una técnica de diagnóstico de este tipo conlleva un gran riesgo y dificultades técnicas. La biopsia siempre se realiza bajo control visual. En este caso, el avance de una aguja fina, con la que se perforan secuencialmente todos los tejidos, se monitoriza bajo el monitor de una resonancia magnética, ultrasonido o cirugía laparoscópica diagnóstica. El último método es el más aceptable.

Cáncer de páncreas con metástasis

Las neoplasias malignas del páncreas se caracterizan por metástasis precoces. Esto se debe al potente suministro de sangre al órgano, una gran cantidad de conductos linfáticos y ganglios linfáticos.

Por lo tanto, incluso los tumores pequeños, especialmente los adenocarcinomas altamente diferenciados, son potencialmente capaces de hacer metástasis a lo largo de las siguientes vías:

• Linfógeno: en los ganglios linfáticos regionales a lo largo de las arterias principales, el tejido retroperitoneal y las puertas del hígado;
• Hematógeno: en el hígado, los pulmones, los huesos y la columna;
• Mixto (una combinación de vías hematógenas, linfáticas y de contacto): en el peritoneo, los intestinos, el estómago y otras estructuras de la cavidad abdominal.

Muy a menudo, uno tiene que lidiar con metástasis distantes al hígado. Como regla general, progresan constantemente en forma de aparición de nuevos focos, que aumentan constantemente de tamaño. En la cuarta etapa de la enfermedad, el hígado de estos pacientes aumenta drásticamente de tamaño y toma la forma de un conglomerado tumoral, que consta de múltiples ganglios metastásicos.

El segundo tipo más común de metástasis a distancia es su ubicación en el peritoneo. Esta condición se llama carcinomatosis. Las metástasis de este tipo también son propensas a un aumento constante de tamaño y crecimiento en el sitio de unión. En este caso, siempre se produce ascitis. Su aparición se explica por la irritación del peritoneo, que responde con un aumento en la secreción de líquido intraabdominal en combinación con una violación de su absorción.

La presencia de metástasis de cáncer de páncreas agrava significativamente el curso de la enfermedad y condena al paciente a la desesperanza en relación al tratamiento, que en ningún caso traerá buenos resultados. Las metástasis, como el tumor primario, requieren importantes recursos vitales del cuerpo para su crecimiento. En este contexto, el nivel de proteína y hemoglobina en la sangre disminuye progresivamente, la inmunidad sufre y se produce una intoxicación por cáncer grave con la caquexia del paciente.

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Tratamiento del cáncer de páncreas

Un enfoque de tratamiento integral para el cáncer de páncreas implica:

1. Tratamiento quirúrgico. El cáncer se considera operable 1-2, y en algunos casos incluso 3 etapas, cuando la extirpación del tumor es técnicamente factible, y la edad y el estado general del paciente permiten soportar una intervención tan traumática.

   Entre las operaciones realizadas se encuentran:

   • PDR (resección pancreatoduodenal clásica). Está indicado para la localización del cáncer en la cabeza y áreas del cuerpo del páncreas cercanas. Al mismo tiempo, se realiza la disección de ganglios linfáticos de colectores linfáticos regionales. Durante la operación, se extraen la cabeza y el cuerpo del páncreas, el duodeno, parte del conducto biliar común y el estómago. Después de la eliminación de un solo bloqueo con ganglios linfáticos, la permeabilidad del tubo gastrointestinal se restaura mediante anastomosis. El conducto biliar común y el conducto pancreático se suturan al asa de Roux-off del intestino delgado. La operación es sumamente traumática, acompañada de una gran cantidad de complicaciones y alta mortalidad;
   • Resección de la cola del páncreas. Cirugía menos severa que la PDR. Se realiza en pacientes con localización tumoral en la cola del órgano. La intervención implica la extirpación de la parte distal del páncreas junto con el bazo y los ganglios linfáticos;
   • Pancreatectomía y resección extendida del páncreas. La primera intervención es extremadamente rara, mientras que la segunda puede involucrar PDR o resección de la cola en combinación con la resección de otros órganos cuando son invadidos por un tumor.
2. Quimioterapia. Implica la introducción de agentes quimioterapéuticos que tienen un efecto tóxico sobre las células tumorales. El método a menudo se combina con un tratamiento quirúrgico o se usa como método independiente para formas inoperables de cáncer.
3. Radioterapia. En el tratamiento del cáncer de páncreas, se usa muy raramente. Supone la administración percutánea dirigida de altas dosis de radiación ionizante al tumor;
4. Tratamiento paliativo y sintomático. Incluye intervenciones quirúrgicas que restablecen la permeabilidad del estómago, duodeno y vías biliares. En este caso, no se realizan manipulaciones con el tumor. La terapia sintomática implica la administración de analgésicos y medicamentos desintoxicantes.

Ver también: Otros tratamientos

Nutrición del cáncer de páncreas

No se da mucha importancia a las peculiaridades de la dieta para el cáncer de páncreas, ya que la dieta no ayuda mucho a librar a una persona del problema. Lo único que realmente permite la dieta es evitar un aumento de los síntomas desagradables de los trastornos digestivos, que a menudo se encuentran en esta patología. Por un lado, la comida debe ser lo suficientemente suave como para no estimular el funcionamiento del páncreas alterado con aumento del dolor y signos de deficiencia enzimática. Pero, por otro lado, los alimentos deben ser lo suficientemente saludables y nutritivos para satisfacer las necesidades básicas de vida de los componentes principales.

Este equilibrio se puede lograr siguiendo los principios descritos en la tabla:

Poder	Es imposible
Platos de carne y pescado	Carne tipo dieta (pavo, conejo, pollo). Pescados de mar y río bajos en grasas. No deben estar grasosos y se cuecen al vapor.	Carnes con alto contenido de grasas (cerdo, ternera, pato, oca) y pescados grasos. Es inaceptable utilizar platos fritos, ahumados y condimentados.
Productos de harina y panadería	Pan que contiene salvado y harina integral, bizcochos y galletas de avena. Los productos horneados no deben estar muy frescos.	Bollería elaborada con harina rica, alto contenido en azúcares, cremas y chocolate (bollos, galletas, tubos de natillas).
Productos lacteos	Leche agria, kéfir, leche horneada fermentada, yogur, requesón bajo en grasa, queso procesado y duro.	Leche entera fresca, crema agria grasa
Vegetales y frutas	Cualquier ensalada de frutas y verduras frescas que no provoquen hinchazón ni diarrea graves Las ensaladas se condimentan con aceites vegetales (oliva, espino amarillo, girasol), yogur o mermelada. Puede incluir verduras en sopas y caldos, al vapor.	Verduras ácidas y frutas de fermento concentrado. El uso de tomates y repollo crudo (preferiblemente guisado) es limitado. Si, en el contexto de la inclusión de ciertos alimentos en la dieta, se produce algún deterioro, deben cancelarse.
Cereales	Arroz, trigo sarraceno, cebada perlada, avena y mijo.	Platos a base de legumbres y guisantes
Otro	Huevos pasados por agua, miel, nueces, una pequeña cantidad de aceite de girasol, bebidas de frutas, té, una decocción de frutos secos y compota.	Chocolate, café, especias y especias, setas, bebidas alcohólicas, agua carbonatada, especialmente que contengan colorantes. El uso de sal y azúcar es limitado.

La dieta de un paciente con cáncer de páncreas debe estar determinada por la tolerancia real de alimentos específicos. Si el paciente tiene el deseo de comer algún plato, pero no está incluido en la lista de permitidos, se deben guiar los deseos de la persona. ¡Lo único que se debe observar es la regla de introducir alimentos gradualmente en la dieta!

Información interesante: la timoquinona: el principal principio activo contenido en las semillas de comino negro reduce el tamaño de los tumores pancreáticos en un promedio del 67% y, además, reduce significativamente el nivel de citocinas en los tumores (potente efecto antiinflamatorio). Los estudios se realizaron en animales con cáncer de páncreas en el Kimmel Center (EE. UU.).

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Un menú semanal indicativo para un paciente con cáncer de páncreas con una dieta de cinco días se presenta en forma de tabla:

Primera comida	Segunda comida	Tercera comida	Cuarta comida	Quinta comida
Lun.	Kéfir y plátano	Puré de sopa, té con pan y mantequilla.	Gachas de avena con chuleta hervida, ensalada de verduras, compota	Cazuela de requesón con cacao	Galletas con yogur
mar	Gachas de leche con mantequilla	Pimienta rellena, té de hierbas	Sopa de cereales en caldo de pollo, pan.	Cazuela de frutas y cuajada, cacao	Kéfir con pan rallado
Mie	Kéfir, galletas de avena	Chuletas de pescado al vapor, gachas de arroz	Plato líquido de remolacha (borsch), ensalada de verduras, compota	Manzanas al horno con gelatina	Ryazhenka con galletas de bizcocho
Mie	Yogur con bizcochos	Gachas de alforfón con ensalada de verduras, té verde	Puré de patatas con chuleta al vapor, pan, mermelada	Jugo de zanahoria, tortilla de huevo	Uzvar de frutos secos con miel
Vie.	Manzana al horno, té verde	Sopa de verduras, pan de salvado	Gachas de cebada con mantequilla, pescado hervido, ensalada de verduras, compota	Fruta fresca dulce, té débil	Kéfir con pan rallado
Se sentó.	Cazuela de cuajada, cacao	Crema a base de verduras y carne de conejo	Pasta con mantequilla y chorizo, pan, compota	Gachas de leche con mermelada de frutas	Un vaso de kéfir
Dom.	Yogur con galletas o pan rallado	Sopa cremosa con patatas, coliflor y pollo picado	Filete de pescado con verduras hervidas, frutos secos uzvar	Plátano con requesón	Yogur con galletas de avena

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Este menú no es un estándar a seguir estrictamente. Puede modificarse en cualquier dirección, según las preferencias específicas del enfermo. El número de comidas se puede ampliar a 6 o más veces al día si el paciente puede comer solo en pequeñas porciones.

El autor del artículo: Bykov Evgeny Pavlovich | Oncólogo, cirujano

Educación: se graduó de la residencia en el Centro Oncológico Científico Ruso. N. N. Blokhin "y recibió un diploma en la especialidad" Oncólogo"