2024 Autor: Josephine Shorter | [email protected]. Última modificación: 2023-12-16 21:44
Causas, síntomas, diagnóstico y tratamiento de la tuberculosis de huesos y articulaciones
Contenido:
- ¿Qué es la tuberculosis ósea?
- Síntomas de tuberculosis ósea
- Causas de la tuberculosis ósea
- Fases del proceso tuberculoso.
- Diagnóstico de tuberculosis de huesos.
- Tratamiento de la tuberculosis ósea
¿Qué es la tuberculosis ósea?
La tuberculosis de huesos y articulaciones es una enfermedad del sistema musculoesquelético, que se caracteriza por la destrucción progresiva de los huesos y conduce a trastornos anatómicos y funcionales de las partes afectadas del esqueleto.
La enfermedad es de naturaleza infecciosa y es causada por bacterias tuberculosas, las varillas de Koch, que infectan la sustancia esponjosa de los huesos. A medida que avanza la enfermedad, se forman abscesos y fístulas en las articulaciones y el resultado final puede ser su completa destrucción.
La tuberculosis ósea representa el 3,4% del número total de todas las enfermedades tuberculosas. Sin embargo, es el sitio extrapulmonar más común de esta infección, representando el 20% de los casos extrapulmonares.
La más común es la tuberculosis de la columna (40%), seguida de la derrota de las articulaciones de la cadera y la rodilla (20%, respectivamente). La tuberculosis de otras articulaciones se diagnostica con mucha menos frecuencia.
Antes de la introducción de la vacuna BCG, el tratamiento con antibióticos y la quimioterapia, la proporción de lesiones óseas múltiples alcanzaba el 30%. Hoy es del 10-12%.
Actualmente, la tasa de mortalidad por tuberculosis osteoarticular es prácticamente nula. Pero debido a un diagnóstico demasiado tardío, la gravedad de la enfermedad en sí y la falta de un tratamiento oportuno, más del 50% de los pacientes quedan discapacitados con discapacidad a largo plazo.
Hay varias formas clínicas de esta enfermedad:
- osteítis tuberculosa (osteomielitis);
- artritis tuberculosa (osteoartritis, sinovitis);
- tendovaginitis tuberculosa.
Dependiendo de la localización, se distinguen los siguientes tipos de tuberculosis osteoarticular:
- Espondilitis tuberculosa (de la columna vertebral);
- Impulsos tuberculosos (articulaciones de la rodilla);
- Coxitis tuberculosa (articulaciones de la cadera);
- Omartritis tuberculosa (articulaciones del hombro);
- Venado tuberculoso (articulaciones del codo);
- Tuberculosis de las articulaciones del tobillo y los huesos del pie;
- Tuberculosis de las articulaciones de la muñeca;
- Tuberculosis de huesos tubulares.
La espondilitis causa curvatura de la espalda, crecimiento de jorobas y parálisis de las extremidades (en casos graves). Las consecuencias de la coxitis son deformidad y dislocación patológica de la articulación de la cadera; tuberculosis del tobillo: inmovilidad de la articulación como resultado de la fusión de sus superficies. La tuberculosis de las muñecas es poco común, se caracteriza por la derrota de ambas manos y una combinación con persecución o deenitis. La tuberculosis de los huesos tubulares (que afecta a las falanges de las manos y los huesos metacarpianos) es un tipo muy raro, que se observa principalmente en niños menores de tres años.
En la infancia, la espondilitis generalmente se diagnostica a los 2-4 años, la coxitis, los impulsos, a los 4-7 años, la tuberculosis de las extremidades superiores, a los 15-18 años.
Síntomas de tuberculosis ósea
En la primera fase de la enfermedad, los síntomas son muy borrosos y leves. Muchas personas no prestan atención a la sensación de pesadez en la columna vertebral, dolor leve de espalda o dolor articular, que se detiene durante el reposo. Los niños tienen mayor irritabilidad, letargo, fatiga, falta de apetito, alteraciones del sueño, un ligero aumento de temperatura y trastornos autonómicos. Esta fase puede durar desde varias semanas hasta varios meses.
En la segunda fase, aparecen dolores intensos en la columna y las articulaciones, similar al síndrome de dolor en la neuralgia intercostal o radiculitis. Los músculos de la espalda pierden su elasticidad y se vuelven rígidos. La movilidad articular limitada conduce a la rigidez del movimiento.
Son posibles signos de intoxicación, cuya gravedad está determinada por la actividad y la prevalencia del proceso tuberculoso. Por lo general, la intoxicación es más pronunciada en los niños y suele estar ausente en los adultos.
Las manifestaciones externas de la enfermedad son cambios en la marcha, cojera, hombros elevados, pie zambo. En el área de la articulación o vértebra afectada, hay hinchazón, espasmos musculares y atrofia de los tejidos blandos. La temperatura local aumenta, en paralelo con la atrofia muscular, se observa un engrosamiento del pliegue cutáneo sobre el área afectada.
Con el desarrollo de un absceso, la piel se inflama, luego se forma una fístula, a través de la cual se libera pus gris líquido, intercalado en forma de migajas. En esta etapa, la probabilidad de una infección secundaria es muy alta.
En la fase de descomposición, el proceso inflamatorio se desvanece gradualmente, mejora el estado general del paciente. Se observan deformaciones residuales. Con un diagnóstico y tratamiento oportunos, es posible restaurar el funcionamiento normal de las secciones óseas afectadas por la tuberculosis.
Causas de la tuberculosis ósea
La tuberculosis ósea es una enfermedad infecciosa causada por el bacilo tuberculoso de Koch. La infección puede ocurrir a través de gotitas en el aire, con alimentos, a través de manos sucias. La infección se propaga a través de los vasos sanguíneos y los tractos linfáticos de todo el cuerpo y llega a todos los tejidos y órganos, incluido el tejido óseo. En algunos casos, es posible una infección secundaria cuando los microorganismos patógenos ingresan a los huesos y las articulaciones desde los pulmones ya afectados.
Sin embargo, la introducción de una infección en el cuerpo no siempre conduce al desarrollo de la enfermedad. Con una fuerte inmunidad, el proceso patológico incipiente se detiene y se autodestruye. El desarrollo de la tuberculosis puede comenzar en el contexto de un debilitamiento del sistema inmunológico junto con la influencia de otros factores negativos.
Las razones específicas para esto pueden ser:
- Carga excesiva en el sistema musculoesquelético;
- Hipotermia;
- Nutrición insuficiente y desequilibrada;
- Lesiones del sistema musculoesquelético;
- Recaídas de otras enfermedades infecciosas;
- Condiciones de vida desfavorables;
- Contacto a largo plazo con pacientes con tuberculosis;
- Condiciones de trabajo difíciles.
Fases del proceso tuberculoso
I - Osteítis primaria (focal);
II - Osteítis progresiva, en esta fase hay tres etapas:
- Osteítis no complicada (sinovitis);
- Osteítis complicada (artritis, espondilitis);
- Destrucción total de segmentos de huesos o articulaciones;
III - osteoartritis metatuberculosa.
En la primera fase, se forman granulomas tuberculosos en la sustancia esponjosa de los huesos. La mayoría de ellos experimentan un desarrollo inverso, solo quedan unos pocos, que aumentan gradualmente en número y se fusionan entre sí. El foco primario se desarrolla lentamente y puede ser asintomático durante mucho tiempo.
En la segunda fase, comienza la propagación del proceso tuberculoso a las articulaciones. Las membranas sinoviales se ven afectadas principalmente. El pus se acumula en la cavidad articular, los tejidos del cartílago articular mueren, las superficies articulares quedan desnudas. En la segunda etapa de la segunda fase, la necrosis de la cápsula articular conduce a la formación de fístulas y al desarrollo de un absceso. Hay deformación y rigidez de las articulaciones, un cambio en la longitud de las extremidades. En la tercera etapa de la segunda fase, la articulación se destruye.
En la tercera fase, el proceso inflamatorio cede, la articulación pierde sus funciones.
Diagnóstico de tuberculosis de huesos
El diagnóstico de tuberculosis ósea incluye estudios clínicos, radiológicos y de laboratorio. El diagnóstico es inicialmente clínico. Con la ayuda de rayos X, se confirma y especifica el diagnóstico, se lleva a cabo una observación dinámica del curso de la enfermedad.
Los métodos de laboratorio consisten en el examen bacteriológico, histológico y citológico del material extraído por punción o biopsia. Se analizan la fórmula de leucocitos, ROE y otros indicadores del análisis de sangre general.
Cuadro clinico
La anamnesis consiste en conocer los siguientes puntos:
- contacto con pacientes con tuberculosis;
- pruebas positivas de Mantoux;
- enfermedades infecciosas previas;
- momento de aparición de los síntomas generales;
- cambios en la función motora del órgano afectado;
- la presencia de signos de intoxicación.
Durante un examen visual, se evalúa la posición de la sección afectada del esqueleto, sus contornos, el volumen (engrosamiento de la articulación y el pliegue cutáneo), la densidad de la cápsula articular, el color de la piel, la temperatura local, la hinchazón de los tejidos, el tono muscular, se identifican los puntos de dolor.
La extremidad enferma se compara con la sana para determinar el cambio en su longitud y el grado de atrofia muscular. Se verifica el volumen de movimientos pasivos y activos en la articulación.
Se detecta movilidad limitada de la columna cuando se inclina hacia adelante hasta que las manos tocan el suelo y cuando el cuerpo se inclina lentamente hacia atrás. La movilidad de las apófisis espinosas de las vértebras afectadas se reduce considerablemente en comparación con las vértebras sanas. Con la tuberculosis de la columna, los reflejos de la rodilla también pueden verse afectados.
Imagen de rayos x
El signo típico y más temprano de la tuberculosis articular en las imágenes de rayos X es la osteoporosis de los huesos, resultante de la reabsorción intensiva de cal y de los propios tabiques óseos. Se observa no solo en la lesión, sino en todo el hueso.
Los datos radiográficos reflejan cada fase de la enfermedad, pero van a la zaga de sus manifestaciones clínicas, especialmente en adultos, en quienes la densidad ósea y las poderosas trabéculas óseas (placas y septos) resisten la destrucción durante mucho tiempo.
Las imágenes de rayos X muestran claramente cambios óseos tales como estrechamiento de los espacios articulares, superficies irregulares del cartílago, contornos borrosos de los huesos dañados, formación de cavidades, estratificación de los espacios intermusculares causada por edema. Se proyecta un absceso tuberculoso en forma de sombra cerca de la lesión.
En la fase activa de la enfermedad, con observación sistemática, se rastrea la dinámica del proceso: el foco de la lesión aumenta gradualmente, los espacios intervertebrales e interarticulares se estrechan y desaparecen por completo, la red trabecular se colapsa, se forman cavidades con pequeñas inclusiones o contenido caseoso (proteína blanda) en los huesos, el proceso patológico comienza a capturar los huesos vecinos …
La calcificación uniforme de un absceso tiene un pronóstico más positivo que un patrón abigarrado con sales intercaladas en la imagen. Este último indica la actividad del proceso y una alta probabilidad de recaídas.
En la fase de descomposición, la red de trabéculas óseas restauradas y los contornos del propio hueso se vuelven más claros y pronunciados, la osteoporosis y la atrofia disminuyen.
En la tuberculosis espinal (primer lugar en prevalencia), el foco se forma en el centro de una vértebra y luego se extiende a varias vértebras, lo que se acompaña de sus fracturas patológicas. A medida que avanza el proceso, aumenta la intoxicación, se produce un síndrome de dolor intenso y rigidez muscular.
Las complicaciones de la tuberculosis espinal son trastornos neurológicos (paresia, parálisis, rotura de los órganos pélvicos), que son causados por la deformación del canal espinal y la compresión (compresión) de la médula espinal debido a un absceso epidural. Otra complicación es la formación de fístulas, que a menudo se acompaña de la adición de una infección purulenta secundaria, por ejemplo, infección por estafilococos, y agrava gravemente el curso de la enfermedad.
Con un tratamiento oportuno, es posible restaurar completamente las funciones de la columna vertebral o con alteraciones parciales menores. Con un proceso generalizado, después de su estabilización y atenuación, quedan deformidades de los cuerpos vertebrales y de la propia columna, con diversos grados de alteración de su función de soporte.
La tuberculosis de la articulación de la cadera (la segunda más común) comienza con una lesión en el acetábulo, la cabeza y el cuello del fémur. Con la progresión del proceso, se desarrolla artritis tuberculosa, se observa hipotonía de los músculos glúteos, limitación de movimientos y alteración del trofismo (nutrición) de los tejidos.
El absceso suele localizarse en la superficie externa del muslo y en los músculos aductores. Después del tratamiento, en algunos casos, se observan violaciones de las relaciones anatómicas en la articulación, inmovilidad (anquilosis) de la articulación y acortamiento de la pierna.
La tuberculosis de la articulación de la rodilla (la tercera más común) se desarrolla lentamente, aparece hinchazón gradual, limitación de la flexión y atrofia muscular en el sitio de la lesión. Los síntomas locales prevalecen sobre los generales. La incidencia de abscesos y fístulas es alta.
Métodos de investigación de laboratorio
Se utilizan los mismos métodos que para otros tipos de tuberculosis. Si se cuestiona el diagnóstico, una prueba de tuberculina negativa desmentirá el origen tuberculoso de la enfermedad.
Durante el examen bacterioscópico, rara vez se encuentra Mycobacterium tuberculosis. De gran importancia para el diagnóstico es un examen citológico de una punción de la médula ósea, los ganglios linfáticos, el tejido óseo, los tumores de tejidos blandos, los derrames (acumulación excesiva de líquido sinovial) en las articulaciones, pero solo en un proceso difuso. Con una lesión limitada, es posible que el foco patológico local no llegue al contenido de la punción.
La biopsia abierta solo se utiliza en casos dudosos de tuberculosis ósea. La resonancia magnética, la mielografía y la tomografía computarizada con un agente de contraste se utilizan para determinar el grado y la extensión de la compresión de la médula espinal.
Con la osteítis progresiva, se observan complicaciones en forma de abscesos y fístulas en el análisis de sangre, leucocitosis neutrofílica y un aumento de la VSG.
El diagnóstico diferencial de la tuberculosis osteoarticular se realiza con tres grupos de enfermedades:
- lesiones inespecíficas (reumatoides, infecciosas, traumáticas);
- lesiones distróficas de huesos y articulaciones (artrosis de diversas etiologías);
- tumores (hemangioma, condroblastoma, osteoblastoclastoma, granuloma eosinofílico, sarcoma, etc.).
Sobre el tema: Las recetas más efectivas para la tuberculosis.
Tratamiento de la tuberculosis ósea
El tratamiento de la enfermedad es a largo plazo, complejo y dura de 1,5 a 3 años. Al determinar las tácticas terapéuticas, se tienen en cuenta la fase de la enfermedad, la respuesta del cuerpo a la infección, el estado de los órganos internos, etc. La terapia compleja consiste en medidas generales de fortalecimiento destinadas a aumentar la resistencia del cuerpo y medios específicos destinados a destruir el patógeno infeccioso.
Para un tratamiento eficaz, son muy importantes las condiciones de vida cómodas, incluida una buena nutrición, la exposición frecuente y prolongada al aire libre y la paz psicológica. Se muestra el tratamiento de sanatorio, con un régimen del día bien engrasado y nutrición.
Tratamiento ortopédico local
El tratamiento ortopédico local consiste en descargar e inmovilizar los órganos afectados. Con tuberculosis de la columna vertebral y la articulación de la cadera, el paciente se coloca en una cama de yeso. En la espondilitis, la cama repite la forma de la espalda, captura la cabeza y llega al acetábulo de las articulaciones de la cadera; en la coxitis, un yeso solo puede cubrir la extremidad afectada. El paciente permanece en la cuna durante toda la fase activa de la enfermedad. En este caso, es necesario controlar constantemente la posición correcta de la pelvis y las piernas. Cuando conduce y el tobillo está dañado, se colocan férulas de yeso.
En la fase de descomposición del proceso en presencia de deformidades, se muestran violaciones de la relación de las superficies de las articulaciones o cuerpos vertebrales, con un corsé, aparatos ortopédicos removibles.
Terapia antibacteriana
La terapia con antibióticos es más efectiva en la fase inicial de la enfermedad, inhibe la multiplicación de microorganismos patógenos, suprime la inflamación en desarrollo, previene el desarrollo de complicaciones y promueve la atenuación acelerada del proceso tuberculoso. De los agentes antibacterianos, se utilizan estreptomicina, kanamicina, viomicina, rifampicina, cicloserina.
Los medicamentos de quimioterapia anti-TB se dividen en 3 grupos:
- hidrazida del ácido isonicotínico, sus derivados y análogos (tubazida, ftivazida, megiazida, etc.;
- derivados del ácido para-aminosalicílico: para-aminosalicilato de sodio (PASK), así como etionamida, propionamida, terizidona, pirazinamida;
- tioacetazona, solutisona, etóxido (rara vez se usa).
La estreptomicina se administra por vía intramuscular en combinación con la administración oral de PASK y Ftivazida. El tratamiento siempre se lleva a cabo en un complejo, con dos, en casos especiales: tres medicamentos al mismo tiempo, con la dosis máxima. La duración media del tratamiento es de 12 a 18 meses.
Cuando se usan estos medicamentos, en el 95% de los casos, el curso del proceso tuberculoso se detiene con éxito y se produce una curación completa. Los medicamentos del grupo 2 se usan cuando los medicamentos del grupo 1 no producen un efecto terapéutico.
Para mejorar el estado general, reducir la inflamación local, reabsorber las cicatrices en la cápsula articular, así como si los antibióticos son mal tolerados, se pueden recetar medicamentos hormonales. Su elección está determinada por el estado de la corteza suprarrenal. Se usa cortisona, para inyecciones intraarticulares: hidrocortisona. La terapia hormonal requiere un seguimiento clínico constante y análisis de sangre y orina.
Metodos quirurgicos
Se utilizan en caso de una eficacia insuficiente del tratamiento conservador y un curso progresivo agudo de la enfermedad. Permiten acortar la duración del tratamiento, finalmente eliminar el proceso patológico en los tejidos y también restaurar las funciones motoras necesarias.
El tratamiento quirúrgico se puede utilizar en todas las etapas y fases de la enfermedad, independientemente de la profundidad y extensión del proceso patológico, incluso con complicaciones en forma de contracturas, fístulas y abscesos. Las contraindicaciones para él son la presencia de enfermedades somáticas concomitantes graves.
Las intervenciones quirúrgicas se dividen en tres grupos:
- Radical (eliminación del foco);
- Restaurador (correctivo);
- Reconstructiva.
El tipo de intervención quirúrgica se selecciona teniendo en cuenta la ubicación y el grado de daño. Una de sus ventajas es la capacidad de examinar el tejido extirpado, lo que ayuda a aclarar el diagnóstico y desarrollar un programa terapéutico más eficaz y racional.
En operaciones radicales (resección, necrectomía), los tejidos afectados de los huesos y articulaciones afectados por la enfermedad (focos de destrucción ósea) se eliminan por completo. Esto ayuda a prevenir la propagación de infecciones y la formación de nuevas lesiones.
Durante las operaciones de restauración (aloplastia), se eliminan las consecuencias del proceso tuberculoso: la estructura anatómica de los huesos y articulaciones destruidos o resecados se restaura con la ayuda de materiales artificiales. Por ejemplo, en caso de deformidad como resultado de una coxitis, se realiza una osteotomía correctiva, en la que la extremidad se lleva a una posición funcionalmente cómoda cortando el hueso de la parte distal de la pierna.
Las cirugías reconstructivas (endoprótesis) se utilizan para una gran destrucción de huesos y articulaciones e implican reemplazar parte del hueso o toda la articulación con una prótesis artificial.
Después de la estabilización y atenuación del proceso, es posible una transición suave del paciente a un estilo de vida normal, con la observancia obligatoria del régimen diario y el descanso y la ausencia de esfuerzo físico excesivo.
Sobre el tema: Prevención de la tuberculosis en niños y adultos
Fisioterapia
La gimnasia médica es una parte obligatoria e importante de la terapia compleja. En la fase activa, se trata de un procedimiento de higiene general, cuyo objetivo es prevenir la atrofia muscular, prevenir deformidades secundarias y mejorar el bienestar general. La parte afectada del cuerpo, fijada con un yeso, permanece inmóvil.
En la etapa de reducción de la actividad del proceso, se realizan ejercicios que involucran el movimiento del órgano afectado, se realizan masajes de las extremidades inferiores, músculos glúteos y músculos paravertebrales de la espalda. El masaje no se aplica a las articulaciones afectadas. Los movimientos activos en la articulación afectada son posibles con osteítis, artritis con destrucción superficial, pero en ausencia de focos caseoso-necróticos y abscesos.
Cuando el proceso cede y se estabiliza, el paciente pasa gradualmente de ejercicios en decúbito prono a ejercicios realizados en bipedestación, destinados a desarrollar una postura correcta y aprender a caminar correctamente. Además de los ejercicios de fisioterapia, los baños de sal y coníferas se pueden utilizar para restaurar más rápidamente el rango de movimiento y la actividad física.
El autor del artículo: Makarova Evgenia Vladimirovna, neumólogo
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